墓地等の名称及び番号	墓　地　		
異動する事項	　１　本　籍　　　２　住　所　　　３　氏　名	
異動前	本籍		
	住所		
	氏名		
異動後	本籍		
	住所		
	氏名		
現使用者と継承者の続柄		
　上記のとおり異動したから浜中町墓地設置及び管理条例施行規則第５条の規定によりお届けします。

　　　年　　月　　日

　住　所　　　　　　　　　　
届出人（使用者）　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　㊞

　浜中町長　様