別記第１号様式

墓地使用許可申請書	
墓地の名称		
区画番号		
使用面積	9.72平方メートル	
使用料		
申請理由	１　　　　　年　　月に建設する計画がある。
２　　　　　年に墓地改葬（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　上記のとおり墓地の使用許可を受けたいので、浜中町墓地設置及び管理条例施行規則第２条の規定により申請します。

　　　　　　年　　月　　日

本籍　　　　　　　　　　

使用者　住所　　　　　　　　　　
（申請者）　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　浜中町長　　　　　様