別記第19号様式

墓地返還届	
年　　月　　日

浜中町長　　様

住　所
使用者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

下記のとおり墓地が不要になり返還したいので、浜中町墓地設置及び管理に関する条例施行規則第１２条の規定によりお届けします。	
墓地の名称	墓地	区画番号		
使用面積	平方メートル	
返還の事由		
返還予定年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
使用者	住　　所		
	本　　籍		
	氏　　名		
備　考