別記様式第１号（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　受付番号（　　　　）

浜中町空き家バンク登録申込書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

浜中町長　　　　　　　　　　　　様

登録対象	□ 建物と土地　　　□ 建物のみ　　　□ 土地のみ	
所在地	　浜中町	
概要	建築時期	　　　　年　　月　	
	構造	　　　　　　造　　　　建	
	敷地面積	　　　　　　㎡（　　　坪）	
	延床面積	　　　　　　㎡（　　　坪）	
	間取り	　　　　　　ＤＫ・ＬＤＫ	
	水道	上水道・井戸水・その他（　　　　　　　　　）	
	下水道	下水道・浄化槽・その他（　　　　　　　　　）	
	ガス	プロパン・その他（　　　　　　　　　　　　）	
	風呂	灯油・電気・ガス・その他（　　　　　　　　）	
	トイレ	水洗・汲み取り／和式・洋式	
	附帯設備		
	駐車場	有（　　　台）・無	
	庭	有　　　　㎡（　　　坪）・無	
	倉庫	有　　　　㎡（　　　坪）・無	
	その他		
利用状況	最後の利用から　　　年経過
（　　年　　月頃に利用しなくなる予定	
補修の要否	不用・小規模補修が必要・大規模補修が必要・現在補修中	
補修の費用負担	所有者等負担・入居者負担・その他（　　　　　　　　　　　 ）	
所有者等の意向	□ 賃貸希望　　希望賃料　　　　　　　　　　　円／月	
	□ 売却希望　　希望価格　　　　　　　　　　　　　円	
特記事項		
この情報について、町で実施する詳細調査及び写真撮影並びに広く一般に情報公開することに同意します。また、実際に交渉・契約を行うことになった場合は、町は一切関与しないことに承諾します。
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話
E-mail　　

（裏　面）
土地及び建物の間取り図