別記様式第２号（第５条関係）

浜中町空き家バンク登録事項変更届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
浜中町長　　　　　　　　　様

　登録番号第　　　号の物件情報の内容については、下記のとおり変更したので、浜中町空き家バンク実施要綱第５条の規定により届け出ます。
【変更箇所のみ記入してください。】
登録対象	□ 建物と土地　　　□ 建物のみ　　　□ 土地のみ	
所在地	　浜中町	
概要	建築時期	　　　　年　　月　	
	構造	　　　　　　造　　　　建	
	敷地面積	　　　　　　㎡（　　　坪）	
	延床面積	　　　　　　㎡（　　　坪）	
	間取り	　　　　　　ＤＫ・ＬＤＫ	
	水道	上水道・井戸水・その他（　　　　　　　　　）	
	下水道	下水道・浄化槽・その他（　　　　　　　　　）	
	ガス	プロパン・その他（　　　　　　　　　　　　）	
	風呂	灯油・電気・ガス・その他（　　　　　　　　）	
	トイレ	水洗・汲み取り／和式・洋式	
	附帯設備		
	駐車場	有（　　　台）・無	
	庭	有　　　　㎡（　　　坪）・無	
	倉庫	有　　　　㎡（　　　坪）・無	
	その他		
利用状況	最後の利用から　　　年経過
（　　年　　月頃に利用しなくなる予定）	
補修の要否	不用・小規模補修が必要・大規模補修が必要・現在補修中	
補修の費用負担	所有者等負担・入居者負担・その他（　　　　　　　　　　　 ）	
所有者等の意向	□ 賃貸希望　　希望賃料　　　　　　　　　　　円／月	
	□ 売却希望　　希望価格　　　　　　　　　　　　　円	
特記事項		
この情報について、広く一般に情報公開することに同意します。また、実際に交渉・契約を行うことになった場合は、町は一切関与しないことに承諾します。
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話
E-mail