別記様式第４号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

物件利用希望届出書
年　　月　　日
浜中町長　　　　　　　　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　（　　　）　　　　－　　　　　
E-mail　　    　　　　　　　    　　　

次のとおり物件を利用したいので届け出ます。なお、本制度により得た情報は、浜中町空き家バンク実施要綱の規定に沿って私自身が利用し、他の目的には一切利用しません。
また、本届出書の内容の一部又は全部を所有者等の求めに応じて提供することを承諾します。
希望する物件	物件番号（　　　　）	利用希望時期	年　　　月頃	
利用目的	□ 移住　　□ 二地域居住　　□ 転居　　□ 事業経営
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用予定者※	よみがな
氏　　名	続柄	性別	年齢	

					
					
就労の状況
（代表者）	（就労先名）	業種	勤続年数	
		　　　	年	
	（所在地）〒　　　　　　　　　	年収（概算）	
		万円	
特記事項		
※利用予定者全員の本人確認書類（マイナンバーカード又は運転免許証）の写しを添付してください。（携帯電話等で撮影したものも可）