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介護保険に関する申請書

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申請書ダウンロード

　介護保険に関する申請書をダウンロードすることができます。

　適宜、記入の上申請してください。

認定申請について

• 要介護認定等申請書(113KB)
• 要介護認定等変更申請書(109KB)

個人情報提供について

• 介護認定等に係る個人情報提供申請書(130KB)

居宅サービス計画について

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(101KB)
• 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書(117KB)

福祉用具購入・住宅改修について

• 福祉用具購入費等支給申請書(108KB)
• 住宅改修費等支給申請書(114KB)

高額介護サービス費について

• 高額介護サービス費支給申請書(114KB)

食費と居住費の負担限度額について

• 負担限度額認定申請書(141KB)　記載例(180KB)

社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度について

• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(94KB)
• 収入申告書(94KB)
• 同意書(76KB)

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浜中町役場笑顔輝く共創のふるさとを　未来へ　自然とともに生きる　豊かな大地と海のまち　はまなか

〒088-1592　北海道厚岸郡浜中町湯沸445番地　電話番号 0153-62-2111(代表)　Fax番号 0153-62-2229

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