（別記第２号）
令和　　年　　月　　日　　

　　　（町長等）　様

法人・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人・団体住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

　　（公の施設の名称）の指定管理者の募集に係る申請書類について、下記のとおり申し立てます。

記

　国税及び地方税の納税義務がない
　　（理由）