別記様式第１号（第４条関係）
中間前金払認定請求書

年　月　日　

浜中町長　　　　　　　様

受注者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞

　次の工事について、中間前金払を受けたいので、浜中町前金払実施要綱第４条第２項の規定により、認定を請求します。

記

工 事 名	
	
工事場所	
	
契約金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
（当該会計年度のでき形部分等予定額　　　　　　　　　　　　　円）	
工　　期	年　月　日から　　　年　月　日まで
（当該会計年度の工期　　　　年　月　日から　　　年　月　日まで）	

添付書類　工事履行報告書（別記様式第２号）

（注）
　　２年度以上にわたる工事の場合は、（　）内に当該会計年度のでき形部分等予定額及び工期を記載すること。