別記様式第１号（第３条関係）

浜中町まち・ひと・しごと創生寄附活用事業寄附申出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

浜中町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（住　所）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人名）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人番号）　　　　　　　　　　

貴町で実施する予定である「浜中町まち・ひと・しごと創生推進計画」における「浜中町まち・ひと・しごと創生推進事業」対し、下記の額を寄附することを申し出ます。

記

１　寄附金額　　　　　　　　　　　　円　

２　支払予定日　　　年　　　月　　　日

３　企業名等の公表の可否
　□　希望します（法人名と寄附金額）
　□　希望します（法人名のみ）
　□　希望しない

４　ご担当者連絡先
所属：	氏名：	
TEL：	FAX：	
メールアドレス：