審判申立てに要した費用請求通知書

年　　　月　　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　浜中町長

浜中町成年後見制度利用支援事業実施要綱に基づいて審判申立てした費用について、次のとおり納付いただきますよう通知します。

審判申立て年月日	年　　　月　　　日	
支援の対象者氏名
（成年被後見人等）		
申立ての要請者氏名		

請求費用額	　　円	

請求費用内訳	収入印紙代	　　　　　　　　　　円	
	登記印紙代	　　　　　　　　　　円	
	郵便切手代	　　　　　　　　　　円	
	診断書料	　　　　　　　　　　円	
	鑑定料	　　　　　　　　　　円	
	その他の費用		

納入期限	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
納入方法	同封の納入通知書にて納めてください