事　　故　　届　　出　　書
年　　月　　日　
　課長　　　　　様
課　　　　　　　　　　　　　　
（職）　氏　　　　　　　名　
　私の、保管（又は使用）に係る（現金、有価証券、物品、占有動産）を亡失（又は損傷）しましたので、次のとおり届け出ます。
記
１　亡失（又は損傷）したもの
２　亡失（又は損傷）の日時
３　亡失（又は損傷）の原因
４　その他事故の概要