保　管　証　書	納入義務者	（住所）　　　　　（氏名）
様　	
証券の種類	記号番号	額面金額	枚数	利札枚数	証券提供の目的	

						

						
　　上記証券預りました。
　　　　　　年　　月　　日
浜中町会計管理者　　　　　　　　　	
　　上記証券受領しました。
　　　　　　年　　月　　日
受取人　氏　名