年　　月　　日　　
　　　浜中町長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　印　　　　
　　　　　　　　　　
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
	介護保険
事業者番号									
指定内容を変更した事業所（施設）	
名称	
	
所在地	
サービスの種類		
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所・施設の名称	
（変更前）	
２	事業所・施設の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、住所及び職名		
６	定款・寄附行為等及びその登録事項証明書または条例等（当該事業に関するものに限る。）		
７	事業所・施設の建物の構造、専用区画等		
８	事業所・施設の管理者の氏名及び住所	
（変更後）	
９	運営規程		
10	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関		
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
12	地域密着型介護サービス費の請求に関する事項		
13	役員の氏名及び住所		
14	本体施設、本体施設との移動経路等		
15	併設施設の状況等		
変更年月日	　　　　年　　月　　日	
備考　１　該当項目番号に○を付してください。
２　変更内容が分かる書類を添付してください。