在宅重度障害者等福祉介護手
当受給認定申請書　　　　　	
　　年　　月　　日
　浜中町長　様
申請者氏名　　　　　　　　　
　在宅重度障害者等福祉介護手当受給の認定を受けたいので別紙関係書類を添えて申請します。	
障害者等	住所		
	氏名	男
女
個人番号：　　　　　	明治
大正
昭和	年　月　日（　才）	
介護者
（申請者）	住所		
	氏名	男
女	明治
大正
昭和	年　月　日（　才）	
	障害者等
との関係		介護
開始
の時期	　　　年　　月　　日	
○日常生活動作（該当するものに○印をつけてください）	
		区分	自分でできる	自分でなんとかできる	自分だけではできない		
		食事					
		衣服の着衣					
		排泄					
		入浴					
	○日常生活の状態（該当するものに○印をつけてください）
１　起居動作が困難なため常時臥床している。
２　食事、日光浴等のため離床する外は臥床している。
３　物又は人の支持がなければ座位を保つことができない。	
添付書類	１　申請者の住民票謄本
２　１により障害者等が同居していることが明らかにならないときは、申立書	場所
送金希望	〔〕