年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

浜中町長　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付で申請のありました住宅改修費については、次のとおり決定になりましたので通知します。

記

番号	第　　　　号	決定年月日	　　　　年　　月　　日	
対象者氏名		
用具の名称		価格	円　	
自己負担額	円　	支払期日	用　具　受　領　日	
納入業者の
住所		
注意

事項	１　用具は、申請者がその能力に応じて費用の一部を業者に支払うことを条件に給付されるものでありますから、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る時に業者に支払ってください。

２　給付された用具をその目的に反して使用することは、禁じられています。

３　２に違反した場合は、費用を返還してもらうことがあります。