日常生活用具（給付・貸与）決定通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

浜中町長　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付で申請のありました日常生活用具の（給付・貸与）については、次のとおり決定になりましたので通知します。

記

給付
貸与
番号	第号	申請者氏名		
給付
貸与
内容	給付・貸与する用具名	価格	うち公費負担額	うち自己負担額	
		円	円	円	
給付

業者	名称		住所		
			氏名		
注意

事項	１　用具は、申請者がその能力に応じて費用の一部を業者に支払うことを条件に給付されるものでありますから、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る時に業者に支払ってください。

２　給付された用具をその目的に反して使用することは、禁じられています。

３　２に違反した場合は、費用を返還してもらうことがあります。