台帳番号	

浜中町	
（ふりがな）
氏名	男
女	手帳交付状況	　　第　　号（　種　級）
　　年　　月　　日交付

（障害名）

	
生年月日				
職業				
本籍地	都道府県			
住所	℡　　　　　　			
	℡　　　　　　	受 傷 の 状 況	（受傷の時期）　　年　　月頃

（主たる原因）

	
	℡　　　　　　			
	℡　　　　　　			
地区担当
身障相談員等				
生　　活　　歴	（生 育 歴）

（最終学歴）

（職　　歴）

（既 往 症）	
同 居 の 家 族	続柄	氏名	性別	生年月日	職業	健康状態など	

							

他法給付の
状況
（年金・恩給）	（種　　別）	（記号番号）	（支給開始年月日）	（給 付 機 関 名）	

加入保険	国保、健保（政・組）、共済、労災、生保（支給開始　　年　　月　　日）
（記号番号）　　　　　　　　　　　（保険者名）

コード　　　　　　　　　　	

№　　　　　　
区分	給付
年月日	内容	費用額	担当医療機関名	
			公費
負担額	本人
負担額		
更生医療							

							

							

区分	給付
年月日	種目	交・修	費用額	取扱
業者名	
				公費
負担額	本人
負担額		
補装具							

							

							

日常生活用具							

							

							

№　　　　　　
年月日	指　　　導　　　な　　　ど　　　の　　　経　　　過