年　　月　　日　　
　　　（申請者）　　　　　様
浜中町長　　　　　　　　印　　
　　次のとおり決定しましたので通知します。
対　象　者	住所		
	フリガナ
氏名		
	生年月日	年　　月　　日	性別		電話		
支給番号				
決定内容		
補装具業者	名称		
	所在地		
	電話		
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
円			
その他	
　不服申立て及び取消訴訟
　１　この決定に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に、北海道知事に対し審査請求をすることができます。
　２　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して６月以内に、浜中町を被告として（訴訟において浜中町を代表する者は浜中町長となります。）、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の(１）から(３）までのいずれかに該当するときを除く。）でなければ提起することができないこととされています。
　　(１)　審査請求があった日から３月を経過しても裁決がないとき。
　　(２)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(３)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

　問い合わせ先
　　浜中町役場福祉保健課福祉係
　　浜中町霧多布東４条１丁目35番地１　　　　電話番号　　0153―62―2111