高額障害福祉サービス費支給（不支給）決定通知書

年　　月　　日　　
〒　　　―
　浜中町

様　　	浜中町長　　　　　　　　印　	
　　先に申請のありました高額障害福祉サービス費の支給については、下記の通り決定しましたので通知します。
支給決定
障害者等氏名		支給の根拠となる制度の受給者証番号
①総合支援法②身体障害者福祉法
③知的障害者福祉法	
		制度	受給者番号	
支給決定に係る障害児氏名													
	
受付年月日	　　　年　　月　　日	決定年月日	　　　年　　月　　日	
本人支払額	円	申請に係る
サービス利用月	年　　月分	
支給	□　する　□　しない	支給金額	円	
不支給の理由		
	
支　　　　払　　　　方　　　　法	
□　　窓　　口　　払	□　　口　　座　　払	
お持ちいた
だくもの	・この通知書
・受給者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関		
			口座種目		
支払場所					
支払期間	年 月 日～　年 月 日
月曜から金曜
午前　　時～午後　　時		口座番号								
			口座名義人		
　不服申立て及び取消訴訟
　１　この決定に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に、北海道知事に対し審査請求をすることができます。
　２　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受けとった日の翌日から起算して６月以内に、浜中町を被告として（訴訟において浜中町を代表する者は浜中町長となります。）、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の(１)から(３)までのいずれかに該当するときを除く。）でなければ提起することができないこととされています。
　　(１)　審査請求があった日から３月を経過しても裁決がないとき。
　　(２)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(３)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

　問い合わせ先
　浜中町役場福祉保健課福祉係
　浜中町霧多布東４条１丁目35番地１　　　　　電話番号　　0153―62―2111