第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

（保有個人情報利用停止請求）

　　　　　　　　　様
印　　

　　　　　　年　　月　　日付けの保有個人情報の利用停止請求に対して、浜中町個人情報保護条例第38条の規定により、次のとおり決定等の期間を延長したので通知します。
条例第38条を適用する旨及びその理由

		
利用停止決定等をする期限

	　　　　　　年　　月　　日	
問合せ先（担当課）

	　　　　　課　　　　　　　係
　電　話　　　　内　線（　　）
	
備　　　　　考