第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
浜中町長　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日国民健康保険給付の支給申請を受理し、下記金額の支給が決定されましたが、内容審査の結果、国民健康保険法第63条の２第１項又は第２項の規定により、給付（全部・一部）を一時差止めいたしましたので通知します。
記
保険給付
の種類	１　高額療養費　２　療養費　３　特定療養費　４　特例療養費
５　特別療養費　６　出産育児一時金　７　葬祭費　８　その他（　　　　　　）	
申請者氏名		被保険者証、資格
証明証の記号番号	被
資	
支給申請金額	円　	支給決定金額	円　	
保険料（税）
滞納金額	　　　　　　　　　　　　　　　円　［］	
支給決定金額のうち一時差止めた金額	円　　　　	
差引支払金額	円　	この支払については、申請のときに届け出た口座に振込みます。	
　保険税を完納された場合又は特別の事情があると認められる場合等については、一時差止められている保険給付の支払いをいたします。
　なお、保険税を納付することができない特別の事情がある場合は、本通知書、印鑑及び当該事情を明らかにする書類を持参のうえ、税務課までご相談ください。	
　１　この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３ケ月以内に、北海道国民健康保険審査会に対して審査請求することができます。
　２　この処分について不服がある場合は、前項の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６ケ月以内に、浜中町（訴訟において浜中町を代表する者は浜中町長となります。）を被告として、釧路地方裁判所（浜中町の所在地を管轄する裁判所）に処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６ケ月以内であっても、裁決の日から１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　〈参考〉　国民健康保険法第63条の２第１項
　　　保険者は、保険給付（第43条第３項又は第56条第２項の規定による差額の支給を含む。）を受けることができる世帯主又は組合員が、保険税を滞納しており、かつ、当該保険税の納期限から厚生省令で定める期間が経過するまでの間に当該保険税の滞納につき災害その他の政令で定める特別の事情があると認められる場合を除き、厚生省令で定めるところにより、保険給付の全部又は一部の支払を一時差し止めるものとする。
　・国民健康保険法第63条の２第２項
　　　保険者は、前項に規定する厚生省令で定める期間が経過しない場合においても、保険給付を受けることができる世帯主又は組合員が保険税を滞納している場合においては、当該保険税の滞納につき災害その他の政令で定める特別の事情があると認められる場合を除き、厚生省令で定めるところにより、保険給付の全部又は一部の支払を一時差し止めることができる。