（代理人）住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

　私は、上記の者を代理人と定め、下記事項についてその権限を委任します。

記

　浜中町長から　　　　年　　月　　日付け（　　第　　号）で通知のあった行政手続法（平成９年条例第14号）第13条第１項第２号の規定による弁明の機会の付与に関する一切の行為

　　　　　　年　　月　　日

（当事者）住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印