年　　月　　日　
　事業主（雇主）様
住　所　浜中町　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　	
使　用　目　的	放課後児童クラブの利用申請のため	提　出　先	浜中町長	
上記の目的のために下記について証明願います。	

住　　　　　所	浜中町	
氏　　　　　名		生年月日	年　　月　　日生　　	
職種・所属等	事務員・工員・外交員・店員・その他（　　　　　　）	備　　　　　考	
雇　用　形　態	常勤・非常勤（週　　日就労）・パート		
一　　日　　の就労時間	平　　　　　　日	午前　時　分から　時　分まで
午後　時　分から　時　分まで		
	その他（土・日）	午前　時　分から　時　分まで
午後　時　分から　時　分まで		
雇　用　期　間	○　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
○　特に期間の定め無し		
職場の電話番号（緊急連絡先）	　　　　　　　　　　　　　　　内線　　　　番		
　上記のとおり、雇用ことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
事業主　住　　所　　　　　　　　　　
（雇主）名　　称　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　	

　※注意事項
　　(１)　この様式は、保護者が雇用されている場合に、勤務先（雇主）に提出し、証明を願う書類です。
　　(２)　雇用されている方それぞれに必要になります。（別記様式第１号に添付し、提出してください。）
　　(３)　自営業や疾病などで雇用されていない方は必要ありません。