第　　　　　号

申請者　　　　　　　　　　　

　　平成　　年　　月　　日申請のあった制限行為について、下水道法第24条第１項の規定に基づき、次のとおり許可する。

　　　　平成　　年　　月　　日

浜中町長　　　　　　　　印　　

　１　工作物等の設置場所

　２　工作物の使用目的

　３　工作物等の設置期間　　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで

　４　工作物等の名称及び敷地等の占用面積等
	名　　　　称	面　　積　　等	
		（㎡．本．ｍ）　	

　５　施工期間　　　　　　　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで

　６　条件

　７　その他