平成　　年　　月　　日　　

　　　浜中町長　　　　　様
除害施設等の設置者　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　　

　　次の者を除害施設等（除害施設・特定施設）に係る、水質管理責任者を選任したのでお届けします。

記

水質管理責任者　　　　　　　　　　　
所属所　住　所　　　　　　　　　　　

役職名　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　印　　

生年月日　　　　年　　月　　日（　　才）