平成　　年　　月　　日　

　浜中町長　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　印　

　次のとおり特質下水を公共下水道に排除したいのでお届けします。	
排水設備等設置場所		
排水設備等

設置義務者	住　　所		
	氏　　名		
排水設備等

使　用　者	住　　所		
	氏　　名		
業務の内容		
下水の性質及び濃度	町の指示する項目	
排水量及び排出時間	　　　　　　　　ｍ3　　　　　　　　　　　時間	
除害施設の構造		
中和度及び稀釈度		
備　　　　　　　　考		

第７号様式
　（裏）
区　　　　分	単　　　　位	数　　　　量	備　　　　考	
温度	度			
水素イオン濃度	水素指数			
生物化学的酸素要求量	１リットルに

つき５日間に

ミリグラム			
浮遊物質量	１リットルに

つきミリグラム			
油脂類含有量	〃			
沃素消費量	〃			
フェノール含有量	〃			
シアン含有量	〃			
クロム含有量	〃			
大腸菌群数	１リットルに

つき　　　個			
その他