平成　　年　　月　　日　

　浜中町長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　印　

　次のとおり工事が完成したのでお届けします。	
排水設備等設置場所		
使用者氏名

（水道使用料名義人）		
設　　　置

義　務　者	住　所		
	氏　名		
施工期間	着　工	年　　　月　　　日　	工事の

種　類	新　設
増　築
改　築	
	完　成	年　　　月　　　日　			
施工業者

（指定工事店）	住　所		
	氏　名		
使用開始予定月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
工事費精算額	円	水洗便所工事費	円	
		排水設備工事費	円	
備　　　　　　　　　考	検針メーター　　　　　　　　ｍ3