浜中町外国人高齢者・障害者福祉給付金現況届
受　　　　　給　　　　　者	住所	（　　─　　　　）　	
	ふりがな		ふりがな		
	氏名	　	通称名		
		通称名は、郵便の宛て名として希望する場合のみご記入ください。	
	生年月日	明治・大正・昭和　　年　　月　　日生	性　別	男・女	
	公的年金受給の有無	　有（名称　　　　　　年額　　　　　　円） ・無	
	生活保護受給の有無	　有（保護開始年月日　　年　　月　　　日） ・無	
	その他の給付金等の
有無　　　　　　　	　有（名称　　　　　　月額　　　　　　円） ・無	
	前年の所得の状況	給与所得	その他の所得	合計	扶養親族等の数	
					人	
	振
込
先	１変更なし　２変更あり(次の欄に変更後の振込先を記入願います。）	
		金融機関名	（銀行・金庫・組合）　　　（本店・支店）	
		口座
名義	（ふりがな）	預金種別	当座･普通	
			氏　　　　　名	口座番号		
（家族及び同居の親族）	
氏名	生年月日	続柄	同居・
別居　	住所	職業	

						

　上記のとおり、浜中町外国人高齢者・障害者福祉給付金支給要綱第18条の規定に基づき「現況届」を提出いたします。
　なお、給付金の継続支給の決定に際し、課税台帳等により、調査確認されることを承諾いたします。
　　　平成　　年　　月　　日
　　浜中町長　　　　　様
（届出者）　　　　　　　　　	
　（添付書類）
１　所得証明書（扶養親族の人数が記載されているもの）
２　年金証書等の写し（公的年金受給者のみ）
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　（留意事項）
　　７月１日現在の状況について記入してください。