浜中町外国人高齢者・障害者福祉給付金未支給金請求書
受 給 者 　
死 亡 し た	住所	（　　─　　　　）　	
	ふりがな		
	氏名		
	死亡年月日	　平成　　年　　月　　日	
請　　求　　者	住所	（　　─　　　　）　	
	ふりがな		ふりがな		
	氏名		通称名		
		通称名は、郵便の宛て名として記入する場合のみご記入ください。	
	生年月日	明治・大正・昭和　　　　年　　月　　日	
	死亡した受給者との続柄		性別	男　 　・　 　女	
	他の生計同一者の有無	有（　　　　　　　　　　）　　・　　無	
請求額の内容	未支給金	平成　　年　　月分　～　　平成　　年　　月分	
	請求額	　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	（銀行・金庫・組合）　　　　（本店・支店） 	
	口座名義	（ふりがな）	預金種別	　当座・普通　	
		氏名	口座番号		
　上記のとおり、浜中町外国人高齢者・障害者福祉給付金支給要綱第16条第４項の規定に基づき、福祉給付金の未支給金を請求します。
　　平成　　年　　月　　　日
　　　浜中町長　　　　　様
（申請者）　　　　　　　　㊞　	
添付書類	１　死亡を証明する書類（死亡診断書の写し等）
２　死亡した受給者との続柄を証明する書類
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　＊　他の生計同一者がいる場合は、その内容を具体的に記入してください。