文　書　番　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
（主宰者）職　　氏　名　　　　　　　　　　
下記の事件につき、不利益処分に係る聴聞を行うこととなりました。
この事件について、あなたは利害関係を有していると認められるので、聴聞に参加されることを依頼します。
不利益処分の相手方	住所		
	氏名		
予定される不利益処分の内容			
予定される不利益処分の根拠となる法令の条項			
予定される不利益処分の原因となる事実			
聴聞の期日			
聴聞の場所			
聴聞事務の担当課	所在地		
	名称		

　備考
１　あなたは、聴聞の期日に聴聞の場所に出頭して意見を述べ、及び証拠書類又は証拠物（以下「証拠書類等」という。）を提出し、又は聴聞の期日への出頭に代えて陳述書及び証拠書類等を提出することができます。
２　あなたは、左記の不利益処分がされると、あなたの利益が害されることとなる場合には、聴聞が終結するまでの間、本件不利益処分の原因となる事実を証する資料の閲覧を申請することができます。
３　あなたが聴聞の期日に出頭しない場合には、あなたに代わって代理人を出頭させ、意見を述べ、及び証拠書類等を提出することができます。この場合には、代理人選任届出書を提出してください。
４　聴聞の期日において補佐人とともに出頭しようとする場合は、補佐人出頭許可申請書を提出してください。
５　あなた又はあなたの代理人が聴聞の期日に出頭する場合には、この依頼書を持参してください。