平成　　年　　月　　日　　

　　　浜中町長　　　　　様

届出者（使用者）職氏名　　　　　　　　　　

　　下記の自家用車について、自家用車公務使用に関する規則第４条の規定によりお届けします。

記

　１　車　両

車両番号	車名	年式	所有者の氏名	使用者との
続柄	摘要	

　２　保険加入状況

区分
種別	保険契約者
氏名	保険契約
金額	保険契約
期間	保険取扱
機関名	摘要	
対人賠償			自
至			
対物賠償			自
至			
　３　自家用車運転関係
　　(１)　運転免許取得年月日　　年　月　日　（）
　　(２)　運転免許の種類
　　(３)　過去１年間における交通事故の有無
　４　道路運送車両法第48条の規定による定期点検整備状況
　　　　　　自　平成　年　月　日～至　平成　年　月　日