使用する施設の名称

申出書
受理
年月日	受理した申出書の到着時刻	候補者

氏名等
	候補者等ごとの当該施設の使用回数	使　　　　　用	開催の可否
（令第
113条）	開催できない理由	
候補者等に
対する通知

（令第114条）	管理者に対する通知の有無
（令　第
115条）	管理者からの通知
（令第117条）	摘要	取扱

者印	
									有無	使用の可否	使用できない理由			
				年月日	時間			有無	方法							
年 月 日				年月日	自
　時　分

至
　時　分	可・否		有・無		有・無	有・無	可・否				
年 月 日				年月日	自
　時　分

至
　時　分	可・否		有・無		有・無	有・無	可・否				
年 月 日				年月日	自
　時　分

至
　時　分	可・否		有・無		有・無	有・無	可・否