１　選　　　　 挙　　　　 名	　　年　　月　　日執行何選挙	
２　選挙事務所の設置場所	異動前	電話　　局　　番　	
	異動後	電話　　局　　番　	
３　設置（異動）年月日	　　　　　年　　月　　日	
４　		
５　推薦届出者（推薦届出代表者）氏名		
６　		

上記のとおり届け出ます。

年　　月　　日

浜中町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　名　殿
届出人　氏　　　　　名　　　
備考
１　候補者が、この届出をするときは、推薦届出者（推薦届出代表者）氏名欄は、記載する必要がないこと。
２　推薦届出者がこの届出をするときは、別紙１による候補者の承諾書を添付すること。なお、推薦届出者が数人ある場合には、その代表者であることを証明する別紙２による代表者証明書を併せて添付すること。

　（別紙１）
承　　　　　　諾　　　　　　書

選挙事務所設置場所

上記の場所に選挙事務所を設置（異動）することを承諾します。

年　　月　　日

推　薦　届　出　者　氏　　　　　名　殿
（推薦届出代表者）

候補者　氏　　　　　名　　　

　（別紙２）

住　　所
氏　　名

上記の者は、何選挙候補者何某の推薦届出者の代表者であることを証明します。

年　　月　　日

候補者何某推薦届出者　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名