浜中町選挙管理委員会告示第　　号
　　何年何月何日執行の何選挙（における何某の当選は）は、（争訟の結果）、公職選挙法（昭和25年法律第100号）第何条の規定により無効となつた。
　　　　　　　　年　　月　　日

浜中町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名