第　　号　　
年　　月　　日　　
　　　浜中町長　氏　　　名　殿
　　　（浜中町選挙管理委員会委員長　氏　　　　名）
何選挙長　氏　　　　　　名　　　

　　何年何月何日執行の何選挙において、貴市（区）（町）（村）に住所（本籍）を有する候補者として届出のあつた次の者について、資格調査に関し必要がありますので、別紙調査書により調査の上、直ちに回答願います。
　　なお、当該回答の内容について、何年何月何日（選挙会の期日）までに異動があつたときは、その旨直ちに連絡願います。
記
届出受理番号	届出
年月日	届出の別	ふりがな
候補者氏名	性別	本籍	住所	生年
月日	党派	職業	
	年

月　日						

(満　歳)			
　（別紙調査書１）
（住所地の市区町村の長に対するもの）
　　　　　　年　　月　　日執行何選挙候補者調査書
氏名			
住所			
現住所に住所を定めた年月日			

　（別紙調査書２）
（住所地の市区町村の委員会に対するもの）
　　　　　　年　　月　　日執行何選挙候補者調査書
氏名	該　　　当　　　の　　　有　　　無	
	法第11条関係	法第87条関係	法第88条関係	法第89条関係	法第103条関係	法第104条関係	法第252条関係	政規法第28条関係	

　備考　「法」とは公職選挙法を、「政規」とは政治資金規正法をいう。
　（別紙調査書３）
（本籍地の市区町村の委員会に対するもの）
　　　　　　年　　月　　日執行何選挙候補者調査書
氏名			
性別			
本籍			
生年月日			
戸籍法の適用の有無			
公職選挙法第11条の規定に該当の有無			
公職選挙法第252条の規定に該当の有無			
政治資金規正法第28条の規定に該当の有無