第　　号　
年　　月　　日　
　氏　　　名　殿
　何選挙長　氏　　　　　　　名　　

　公職選挙法第76条において準用する同法第62条の規定により、あなたを何年何月何日執行の何選挙における選挙立会人に決定（選任）しましたので通知します。
　つきましては、何月何日午前（後）　　時　　分までに何処に印鑑ご持参の上、ご参集ください。