番号　　　　　　　　　　
平成　　年　　月　　日　
　　　第三者｛｝　殿
浜中町長　　　　　　　　印　

　　　　月　　　日（事故の場所）において、　　　　殿より傷害をうけた下記の者は、当町国民健康保険の被保険者であり、この傷病に対する治療については、当町において保険給付がなされたので、国民健康保険法第64条第１項の規定により被害者が貴殿に対して有する損害賠償請求権のうち、保険給付を行つた価格の限度で被害者に代り、当町がその請求権を取得したので、通知いたします。なお保険給付を行つた価額は後日確定のうえ通知しますから了知願います。
記	
	被害者氏名	　　　年　　月　　日生	世帯主
との続柄		性別	男女		
	世帯主	住所			
		氏名			
	自動車損害賠償保険との関係事項	責任保険証明書番号			
		保険会社名			
		責任保険の契約者	住　所
氏　名		
		加害者	住　所
氏　名		
		国民健康保険の給付割合