備考　本領収書に代えて省令規定様式による診療報酬請求明細に領収した旨の認印を有した領収書でも可	
　一金　　　　　円也
傷病名(　　　　)診療期間診療実日数　　日　
　（内訳）	
		種別	日数回数	単価	金額	備考		
		初診料	回	円	円	　月　日　時間外　深夜		
		再診料				時間内 回 時間外 回 深夜 回		
		往診料				往診距離　　km
普通　回　難路　回　深夜　回
暴風雨雪　回　同一家屋　回		
		指導料						
		投薬料	内服薬				（高価薬使用の場合は、その薬品名、処方内容、日数）		
			屯服薬						
			外用薬						
		注射料	皮下筋肉内				（薬品別に単位、用量、本数部位は必ず記入のこと）		
			静脈内						
			その他						
		処置料				患部の大きさ		
		手術料				手術日時　　月　　日　　時
手術名		
		検査料				検査種別		
		ゲン
レント	透視				フイルムの大きさ　　　切		
			撮影						
									
		入院料	自 月 日至 月 日
　　日間			賄の有無（基食、普食）
基準看護の有無(１類２類３類)
寝具設備の有無		
		その他						
		計						
		国民健康保険請求額				
		一部負担金又は実費徴収額				
	　上記のとおり領収しました。
　　　平成　　年　　月　　日
医師　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　殿	
		
　　 　１　お願い「医師各位」お手数ながら診療内容と、金額を御記入願います。
　　 　２　２の１、２の２甲（貴院の採用している点数表を　　で囲んで下さい。）