特定健診申し込みフォーム

この申し込みフォームは、次の(1)～(3)に該当する方の専用フォームです

※下記に該当しない方は受診できません

  1. 20歳以上で国民健康保険に加入している方
  2. 後期高齢者医療保険に加入している方（主に75歳以上の方）
  3. 40歳以上の生活保護世帯の方

※留意事項

申し込みフォーム

必須項目は必ず入力いただけますようお願いします。

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入力例）088-1592
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入力例）0153-62-2111
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※お持ちでない方は上記電話番号を再度入力してください。

該当区分（必須）

受診会場：第1希望（必須）
(注)時間差受付を設定している会場は、
受付時間を第1希望から第2希望まで選択してください。

受診会場：第2希望（必須）
(注)時間差受付を設定している会場は、
受付時間を第1希望から第2希望まで選択してください。

がん検診および追加の検診を一緒に受けられる方は、
選択してください。

  

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