特定健診申し込みフォーム

この申し込みフォームは、次の(1)～(3)に該当する方の専用フォームです

※下記に該当しない方は受診できません

下記フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。折り返し、健康推進係よりご連絡いたします。

健康推進係　電話0153-62-2307

必須項目は必ず入力頂けますようお願いします。

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郵便番号（必須） (注)郵便番号はハイフン(-)付で入力してください	入力例）088-1592
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生年月日（必須）	西暦年月日
メールアドレス (必須)	半角英数字のみ
電話番号（必須） (注)電話番号はハイフン(-)付で入力してください	入力例）0153-62-2111
携帯番号（必須） (注)携帯番号はハイフン(-)付で入力してください	※お持ちでない方は上記電話番号を再度入力してください。
該当区分（必須）	(1)40歳以上で国民健康保険 (2) 後期高齢者医療保険に加入している方（主に75歳以上） (3) 40歳以上の生活保護世帯の方
受診会場：第1希望（必須） (注)時間差受付を設定している会場は、受付時間を第1希望から第2希望まで選択してください。
受診会場：第2希望（必須） (注)時間差受付を設定している会場は、受付時間を第1希望から第2希望まで選択してください。
がん検診および追加の検診を一緒に受けられる方は、選択してください。	胃がん検診前立腺がん検診肺がん検診肝炎ウイルス検診大腸がん検診エキノコックス検診