平成　　年　　月　　日　　

　　　浜中町長　　　　　様

団地名　　　団地　第　号　　

氏　名　　　　　　　　印　　

　　次のとおり町営住宅を明渡しいたしますので届出ます。

記

　１　明渡し年月日　　　　　平成　　年　　月　　日

　２　理　　　　由

　３